Formulario de Inscripción – Abono de Sepelio

Por la presente solicito mi incorporación como beneficiario del Plan seleccionado anteriormente como también de las personas cuyos datos van detallados más abajo. Reconozco que esta solicitud forma parte del contrato entre la persona nombrada a continuacion en el campo (Nombre) del formulario y EMIGDIO BERNARDO BALBUENA PETTENGILL con relación a la prestación de Servicios de Sepelio y/o venta de productos, de sus prórrogas y modificaciones, aceptándolas en un todo.

Datos del Titular Contratante

Otros Beneficiarios

Beneficiario 1

Beneficiario 2

Beneficiario 3

Beneficiario 4

Completar en caso de que haya sido asistido por un vendedor.