Inscripción Velatorio Prepago

Por la presente solicito mi incorporación como beneficiario del Plan seleccionado anteriormente como también de las personas cuyos datos van detallados más abajo. Reconozco que esta solicitud forma parte del contrato entre la persona nombrada a continuación en el campo (Nombre) del formulario y EMIGDIO BERNARDO BALBUENA PETTENGILL con relación a la prestación de Servicio Velatorio Prepago, de sus prórrogas y modificaciones, aceptándolas en un todo.

Datos del Titular Contratante

(Completar para recibir datos cargados)
Completar en caso de que haya sido asistido por un vendedor.